RWGIM – Rheinisch Westfälische Gesellschaft für Innere Medizin

Benutzername   Passwort 

192. Jahrestagung vom 01. - 02. Dezember 2017

01:08:51   11.12.2017

Publikationen

"Innere Medizin zwischen Humanität und Wettbewerb"

Als Vortrag gehalten auf dem Cadenabbia Treffen „Medizin, Ethik, Recht“ der „Konrad Adenauer-Stiftung“, 2007

M. Weber, Köln

Korrespondenzadresse:
Prof. Dr. Manfred Weber
Kliniken der Stadt Köln
Med. Klinik I
Lehrstuhl Innere Medizin II
Universität Witten-Herdecke
Ostmerheimerstr. 200
51058 Köln


Einleitung

Der Begriff Humanität, vom Lateinischen humanitas, bezeichnet diejenigen Normen und Ideale der Menschheit, die durch Achtung vor und Erhalt der Menschenwürde eines jeden Individuums gekennzeichnet sind. Im erweiterten Sinne beschreibt der Begriff Humanität die Gleichheit aller Menschen unabhängig von Rasse, Herkunft und Geschlecht, die Freiheit des Einzelnen sowie sittliches Handeln (Brüderlichkeit und Nächstenliebe), ganz im Sinne der Ideale der Französischen Revolution. Auch die christlichen Religion fordert den Menschen auf, sich human und die Menschenwürde achtend zu verhalten. Bibelzitate hierzu finden sich zahlreich, wie z.B. in Matthäus 25,34-46 „Was ihr getan habt einem meiner geringsten Brüder, das habt ihr mir getan“. Die Kirche hat durch die Einrichtung von Hospitälern, Etablierung der Caritas (Fürsorge), der Diakonie u.a.m. dem Gebot der Humanität Rechnung getragen. Durch die Bismarck´schen Sozialgesetze die 1883 die Krankenversicherung und ab 1884 die Unfallversicherung etablierten, bekannte sich auch der Staat zu seinen Verpflichtungen, die seinerzeitige soziale Not der Arbeiterschaft und deren inhumanes Leben zu lindern. Mit der Errichtung dieser Institutionen war Deutschland Vorreiter beim Aufbau eines staatlichen, humanen Sozialsystems. Nachfolgend wurde das Ideal der Humanität in den Verfassungen zahlreicher demokratischer Staaten verankert wie auch im Artikel 1 des Deutschen Grundgesetzes („Die Würde des Menschen ist unantastbar. Sie zu achten und zu schützen ist Verpflichtung aller staatlichen Gewalt“). Der Artikel 1 wird ergänzt durch den § 323 c des Strafgesetzbuches, welches die „unterlassene Hilfeleistung“ mit Freiheitsstrafen bedroht und somit humanes Verhalten einfordert („Wer bei Unglücksfällen oder gemeiner Gefahr oder Not nicht Hilfe leistet, obwohl dies erforderlich und ihm den Umständen nach zuzumuten ist……“).

Vom Geist der Humanität ist auch die ärztliche Berufsethik geprägt. So heißt es in der Genfer Deklaration des Weltärztebundes, zuletzt revidiert 1994: „Ich gelobe mein Leben in den Dienst der Menschlichkeit zu stellen. Die Gesundheit meines Patienten soll oberstes Gebot meines Handelns sein. Ich werde mich in meinen Pflichten…..nicht beeinflussen lassen durch Alter, Behinderung, Konfession, ethnische Herkunft, Geschlecht, Staatsangehörigkeit, politische Zugehörigkeit, Rasse, sexuelle Orientierung oder soziale Stellung. Ich werde…..meine ärztliche Kunst nicht in Widerspruch zu den Geboten der Menschlichkeit anwenden“. Die ärztliche Berufsethik ist somit patientenbezogen und individuell. Ökonomische Überlegungen sind bei der Arzt-Patienten-Beziehung weitgehend ausgeklammert, gewissermaßen tabuisiert. Begründet wird dieses Ethos mit dem Letztwert von Leben und Gesundheit. Auch patientenseitig bestehen hohe Ansprüche an diese Arzt-Patienten-Beziehung oder deren Finanzierung durch sozialstaatliche Regelungen. So trifft die Verweigerung ärztlicher Leistungen oder auch nur der Hinweis auf Sparsamkeit weitgehend auf Unverständnis und Inakzeptanz. Jeder Kranke definiert seine persönliche Gesundheit als höchstes Gut. Einschränkungen in Diagnostik oder Therapie kommen einem Tabubruch gleich.

Andererseits sind die finanziellen Ressourcen des Gesundheitssystem begrenzt und Priorisierungen unvermeidlich. Wir können nicht all die Gesundheit und all die medizinische Betreuung haben, die wir uns gerne wünschen, weder als Nation noch als Individuum. Längere Lebenserwartung, prozentuale Zunahme der Älteren und medizinisch wissenschaftlicher Fortschritt treffen auf stationäre oder rückläufige Budgets. Viktor Fuchs, amerikanischer Gesundheitsökonom, brachte es bereits 1974 in seinem Buch „Who shall live? Health, economics and social choice“ auf den Punkt. Die Verteilung knapper Ressourcen bedarf einer gesellschaftlichen Diskussion. Die Politik steht hierbei vor zwei Alternativen die gleichermaßen unattraktiv sind: (a) dem Abbau von Leistungen und (b) der Erhöhung der Transferleistungen. Die erste Alternative stößt auf wenig Akzeptanz in der Bevölkerung. Die 2. Wahlmöglichkeit ist im Hinblick auf die damit steigenden Lohnnebenkosten und die abnehmende Konkurrenzfähigkeit der Unternehmen in gleicher Weise unattraktiv.

Wettbewerb um „Effizienz und Qualität“

Die Politik hat sich deshalb entschieden, mehr Druck auf das bestehende System auszuüben, um auf diese Weise Leistungssteigerungen zu erreichen. Nach Ansicht der Gesundheitsministerin Ulla Schmidt soll das System eintreten in einen Wettbewerb um „mehr Effizienz und mehr Qualität“. Effizienzsteigerungen werden zunächst über ein Preisdiktat verfügt. So geht die Umstellung der Krankenhausfinanzierung auf Fallpauschalen einher mit einer Verminderung der sog. Basisfallwerte. Das Fallpauschalen- oder DRG-System sieht vor, dass die Krankenhäuser für einen Kranken eine bestimmte Behandlungspauschale erhalten. Alle Kosten wie Essen, Pflege, Diagnostik und Therapie aber auch Heizung, Strom und Wasser sind mit dieser Pauschale abgedeckt. Diese Pauschale (der Basisfallwert) wird nun innerhalb von wenigen Jahren bis 2009 auf länderspezifische Einheitswerte zurückgefahren. Für ein Krankenhaus der Maximalversorgung wie unseres in Köln bedeutet dies, dass der Basisfallwert von etwa 3.400 € pro Fall (in 2002) bis 2009 auf 2.646 € pro Fall zurückgefahren werden soll, was einer Ertragseinbuße von 22% gleichkommt. Ein Krankenhaus mit einem Umsatz von 100 Mio € erhält somit zukünftig bei gleich bleibender Patientenzahl nur noch 78 Mio €. Im Rahmen dieser sog. Konvergenzphase sind Korrekturen durch die zwischenzeitlich erhöhte Umsatzsteuer, durch Lohnsteigerungen, Preiserhöhungen für Strom, Öl oder Grundnahrungsmittel sowie höhere Kosten für Infrastrukturmaßnahmen nicht vorgesehen. Zudem unterscheiden sich die Basisfallwerte der Länder erheblich. So erhält beispielsweise ein Krankenhaus in Berlin die Summe von 3.122 € pro Fall, ein Krankenhaus in Thüringen die Summe von 2.621 €. Nordrhein-Westfalen als bevölkerungsreichstes Land liegt am Ende dieser Länderspezifischen Basisfallwerte, die NRW-Krankenhäuser werden ab 2009 nur noch 2.646 € pro Fall erhalten.

Für die Krankenhäuser stellt sich also weniger die Wettbewerbsfrage sondern eher die des Überlebens. Die meisten konfessionellen, kommunalen oder Landeskrankenhäuser weisen Personalquoten von etwa 65% auf. 35% werden für patientenbezogene Kosten sowie für facility management und Rückstellungen veranschlagt.

Wie können die Krankenhäuser auf diese rückläufige Finanzierung ihrer Ausgaben reagieren? Eine Möglichkeit besteht darin, den Umsatz pro Bett zu erhöhen. Der derzeitige Basisfallwert (Behandlungspauschale) in unserem Krankenhaus beläuft sich auf 2.817 €. Das Krankenhaus muß also ein sehr hohes Interesse daran haben, den Patienten schnellstmöglich zu entlassen, um einen neuen Patient ins gleiche Bett legen zu können (Umsatzsteigerung). Bei kurzen Liegezeiten erhält es den Basisfallwert, spart aber Therapie- und Hotelkosten. Theoretisch ist so eine Einnahmesteigerung möglich, da für jeden neuen „Fall“ eine neue Fallpauschale abgerechnet werden kann. Allerdings sind die Krankenhäuser nach wie vor Fallzahl-budgetiert (gedeckelt). Bei Überschreiten der mit den Kostenträgern ausgehandelten Fallzahl wird lediglich ein Bruchteil der Basisfallwerte - im Schnitt nur 15 - 35% – vergütet, ein sehr schlechtes Geschäft. Dieser marktwirtschaftlichen Lösung durch Umsatzsteigerung sind somit enge Grenzen gesteckt. Umsatzsteigerungen werden zudem auch finanziell gedeckelt. So wurde im September 2007 seitens der Bundesregierung die für das Jahr 2008 mögliche Steigerungsrate der Krankenhausfinanzierung auf 0,64% festgelegt.

Steigende Einnahmen sind jedoch nur dann für das Krankenhaus sinnvoll, wenn eine Behandlung auch gewinnbringend und nicht defizitär erbracht werden kann. Aus der Fallpauschale müssen neben den Hotelkosten noch die Kosten für Diagnostik und Therapie, z.B. für Röntgen, Endoskopie, OP, Labor, Medikamente, Pflege, ärztliche Tätigkeit, u. a. m. finanziert werden. So werden aus den Pauschalen Behandlungsbudgets herunter gebrochen, die der verantwortliche Chefarzt und seine ärztlichen Mitarbeiter einhalten sollen. Beispielsweise wird für den normalen und nicht auf Intensivstation liegenden Patienten die Summe von 430€ für Medikamenten- und Sachkosten pro Fall als Budget vorgegeben (ca. 15% eines Basisfallwertes). Bei dieser Summe stehen die behandelnden Ärzte regelhaft vor der Frage, in welcher Form Rationierungen vorgenommen werden sollen. Lassen Sie mich dies an eigenen Beispielen der Inneren Medizin erläutern.

Fall 1 und 2: Ein Dialysepatient hat eine Vielzahl von Medikamenten als Basismedikation. Dies sind Hochdruckmedikamente, Erythropoetin zur Blutbildung, Vitamin D Analoga, Eisenpräparate, Phosphatbinder. Alle diese Medikamente stehen in engem, kausalen Zusammenhang zur Grunderkrankung. Die basalen Tagestherapiekosten dieser Medikamention belaufen sich auf etwa 20 € pro Tag. Für einen Aufenthalt von zehn Tagen sind somit 200€ bereits verbraucht, bevor die Krankheit, die zur Aufnahme führte auch nur behandelt wurde. Ähnliches gilt für die große Gruppe der Nikotin-assoziierten chronischen Lungenerkrankungen (chronisch obstruktive Atemwegserkrankung). Bronchospasmolytika, Cortison, Hochdruckmedikamente, Magenschutzpräparate u.a.m. addieren sich zu basalen Tagestherapiekosten von etwa 15 €. Für den Fall, dass diese Patienten eine eitrige Lungenentzündung entwickeln ist eine etwa zehntägige Antibiotikatherapie notwendig. 150-200 € der verfügbaren 430 € sind durch die Basismedikation bereits verausgabt. Welches Antibiotikum soll jetzt genommen werden? Ein preiswertes Standardantibiotikum (Kombination von Ampicillin und Sulbactam) kostet etwa 6 € pro Tag. Beide chronisch kranken Patientengruppen weisen aber sehr häufig Infekte mit antibiotika-resistenten Keimen auf, was auf die Behandlung früheren Infektepisoden zurückzuführen ist. Die medizinisch sinnvollere Kombination von Tazobactam und Piperacillin verursacht allerdings Tagestherapiekosten von 40 €, ein Reserveantibiotikum wie Imipenem oder Meropenem sogar Kosten von ca. 60 € pro Tag. In beiden Fällen wird das Budget überschritten, die medizinisch sinnvollere Verordnung macht den Fall defizitär. Für den behandelnden Arzt ein ethisch inakzeptabler Konflikt.

Fall 3: Der dritte Fall soll einen Patienten mit einem inoperablen Oesophaguscarcinom (Speiseröhrenkrebs) schildern. Diese bösartigen Tumore neigen dazu, die Speiseröhre zu verschließen. Essensaufnahme, Trinken, selbst Schlucken von Speichel ist dann nicht mehr möglich. Der Patient droht zu verhungern. Es gibt drei prinzipielle Behandlungsoptionen. Die preiswerteste stellt die Magensonde dar über die Flüssigkeit und Nahrungsmittel verabreicht werden, sodass der Patient überleben kann. Kosten etwa 3 €. Nachteil der Magensonde ist, dass jeder sie erkennen kann, da das Ende aus Nase oder Mundwinkel heraushängt – eine Versorgungsform, die die Menschenwürde verletzt.

Eine elegante Umgehung dieser Problematik stellt eine PEG-Sonde dar (percutane endoskopische Gastrotomie). In diesem Fall wird die Sonde über die Bauchhaut in den Magen eingebracht, von außen ist nichts erkennbar. Der Patient wirkt im Alltagsleben unauffällig. Speichel wird er trotzdem nicht schlucken können, auch ist die normale Nahrungsaufnahme unverändert nicht möglich. Kosten für die PEG belaufen sich auf 60 €. Vorgehen der Wahl ist das Einbringen eines sog. Stents in den Oesophagus. Dieses in die Speiseröhre eingebrachte Plastikröhrchen macht es möglich, dass die Patienten normal essen und trinken können und ihre lebensbedrohliche Erkrankung nicht erkennbar ist. Allein die Materialkosten für einen Stent belaufen sich auf ca. 650 €. Vor dem Hintergrund einer mittleren Überlebenszeit von ca. 6 - 12 Wochen stellt sich für den Arzt somit die Frage, welches Vorgehen er für adäquat hält. Berücksichtigt man humanitäre Gesichtspunkte und die Menschenwürde des Patienten gibt es keine Alternative. Die Stentversorgung ist adäquat. Die Mehrkosten müssen dann jedoch an anderer Stelle eingespart werden (wo?) oder im Voraus mit den Krankenkassen verhandelt worden sein. Nur – welcher Arzt und Geschäftsführer weiß schon, wie viele derartige Fälle er für das kommende Jahr verhandeln muss.

Fall 4: Im nächsten Fall berichte ich von einem Patienten mit Colon-Carcinom und Metastase in einem Leberlappen. Als Therapie muss zunächst eine Hemicolectomie durchgeführt werden, weil die Gefahr des Darmverschlusses besteht. Der Case-Mix dieses Eingriffs beläuft sich auf 2,507, die Vergütung nach DRG auf 7.062 € (2,507 x unser Basisfallwert von 2.817 €). Nachfolgend ist eine Chemotherapie notwendig. Ziel ist es die Lebermetastase zeitversetzt ggf. in toto zu entfernen. Für diese Chemotherapie lässt sich ein Case-Mix von 0,978 kodieren, was einer DRG-Vergütung von 2.755 € entspricht (0,978 X 2.817 €). Die Tageskosten der Chemotherapie belaufen sich jedoch auf ca. 500 €. Ca. 100 € müssen für Ernährung, Antiemetika und andere Begleitmedikamente veranschlagt werden. Bei einer durchschnittlichen Behandlungsdauer von 5 Tagen ist eine stationäre Behandlung unwirtschaftlich. Sie lässt sich lediglich ambulant und nicht mehr stationär durchführen. Bei Patienten die alleine leben stellt dies ein echtes Problem dar. Übelkeit, Durchfälle und andere Unverträglichkeitsreaktionen machen häufig die Hilfe Dritter notwendig, selbst die Lebensmittelversorgung kann der Patient nicht immer selber sicherstellen.

Fall 5: Im letzten Fall will ich Ihnen von einem Patienten berichten mit einer Autoimmunerkrankung und Nierenversagen. Die Durchführung einer Immunsuppression alleine verursacht Therapiekosten von ca. 40 €/Tag. Das Überleben ist damit in ca. 90% der Fälle gesichert. Allerdings bleiben 80% der so behandelten Patienten dialysepflichtig. Wird hingegen eine Plasmapherese durchgeführt (5 – 7-mal) bleiben nur 20% dialysepflichtig. Eine Plasmapherese kostet ca. 1.000 € und wird als Zusatzentgelt nur dann bezahlt, wenn sie vorher vereinbart wurde. Eine vielleicht notwendige Immunglobulin-Gabe kostet etwa 4.500 €. Die annähernde Einhaltung des Medikamentenbudgets gelingt also nur mit der Immunsuppression allein und auch dann nur wenn keine weiteren Komplikationen auftreten. Allerdings hat der Patienten dann ein hohes individuelles Risiko an der Dialyse zu verbleiben. Für die Versichertengemeinschaft bedeutet dies, ca. 50.000 € ambulante Behandlungskosten pro Jahr!

Die Fälle demonstrieren sämtlich, dass die Therapieüberlegungen heutzutage nicht nur vom medizinisch richtigen Vorgehen beeinflusst werden, sondern dass auch, und dies in jedem Einzelfall, finanzielle Überlegungen eine wesentliche Rolle spielen. Die Menschwürde des Individuums, seine Genesungschancen drohen dabei zweitrangig zu werden.

Die Folgen dieses politisch verordneten „Wettbewerbs“ sind erheblicher Druck auf alle Beschäftigten im System, d. h. Ärzte, Pfleger und Verwaltungsmitarbeiter. Worte wie Leistungsverdichtung, Umsatzsteigerung, Personalabbau, Verkürzung der Liegezeit, Prozessoptimierung, Behandlungsstandardisierung, Therapieverschlankung verdecken die eigentliche Konsequenz der neuen Regeln im Krankenhaus, es geht um medizinische Rationierung. Der Patient ist zudem kein hilfsbedürftiges, human zu behandelndes Individuum mehr sondern er stellt einen Umsatz- und Kostenfaktor dar.

Die Wettbewerbstheoretiker übersehen zudem, dass ein freier Markt in der Medizin nicht existent ist. Die Entgelte werden festgelegt, Behandlungsmengen begrenzt (Budgets). Es liegen regionale Märkte vor. Für den einzelnen und das jeweilige Krankenhaus stellt sich die Frage, wie man mit einem derart regulierten Gesundheitsmarkt umzugehen hat. Prinzipiell gibt es zwei Wege (a) strukturell und (b) individuell. Bei Wahl der strukturellen Optimierung (a) kommt es zum Schließen ineffektiver Bereiche. Hier sind vor allem solche Bereiche zu erwähnen, die von kommunalen oder Landeskrankenhäusern vorgehalten werden müssen, also etwa die Notaufnahme, die Unfallchirurgie, der es kaum gelingen wird einen einhaltbaren Op.-Plan vorzulegen oder auch die Innere Medizin, die in unserer alternden Bevölkerung häufig eine nicht planbare Notfallmedizin darstellt. Zudem entstehen hier unwirtschaftliche lange Liegezeiten durch Bruchstellen der Lebenslinie, etwa wenn nach einer akuten Komplikation das Verbleiben in der eigenen Wohnung nicht mehr möglich ist und der Wechsel in ein Alten- oder Pflegeheim während des stationären Aufenthaltes organisiert und akzeptiert werden muss. Individuell (b) stellen sich in jedem Behandlungsfall Fragen, ob die derzeitige Dichte diagnostischer oder therapeutischer Maßnahmen nicht reduziert werden kann. CT weglassen? Labor streichen? Kontrollen halbieren? Therapie begrenzen? Weitere Schritte in den ambulanten Bereich verlagern? Dies alles sind tagtägliche Überlegen bei den Visiten und Falldiskussionen. Immer geht es dabei um einen Abbau der Leistungsbreite.

Umso mehr wird klar, weshalb die Gesundheitsministerin einen Wettbewerb um Effizienz und Qualität befürwortet. Unstrittig ist, dass bei diesen strukturellen Veränderungen ein Verlust an Behandlungsqualität erwartet werden muss. Kosten senken und Qualität erhöhten ist ein erheblicher Zielkonflikt. Die Gefahr besteht zudem, dass der Patient und Wähler die Verschlechterung der gesundheitlichen Rahmenbedingungen bemerkt und dies bei der nächsten Wahl zum Ausdruck bringt. Wie aber misst man Qualität?

Eine Vielzahl von Vorschlägen sind hierzu erarbeitet worden. So wurden für einige Behandlungsindikationen Mindestmengen festgesetzt, wie dies beispielsweise für die Organtransplantation der Fall ist. Es wurde vorgeschlagen, die Ergebnisqualität durch den Vergleich von Aufnahme- und Entlassdiagnose zu benutzen. Dieses Vorgehen wird sicherlich bei Elektiveingriffen zu einer hohen „Qualität“ führen, in einer klassischen Inneren Medizin, wo der Patient häufig nur mit den Diagnosen „Leistungsknick“, „Gewichtsabnahme“, „unklares Fieber“, „akuter Bauch“ eingewiesen wird, ist dieser Indikator nicht verlässlich. Auch die Krankenhausmortalität, ein Parameter, der zunächst sehr überzeugend scheint, hat sich in vergleichenden Untersuchungen nicht als belastbar erwiesen. Patienten- und Einweiserzufriedenheit sind subjektive Parameter, die nichts mit der Behandlungs- und Ergebnisqualität zu tun haben. Insgesamt hat sich keine der bisher vorgeschlagenen Qualitätsindikatoren in prospektiven Studien als belastbar belegen lassen.

Folgen der Humanität – Markt-Konflikte

Die Ausführungen zeigen, dass sich die medizinische Versorgung zukünftig am finanziell Machbaren orientieren wird. Das bringt den Ärztestand in einen erheblichen und völlig inakzeptablen Konflikt. Zivilrechtlich hat der Patient Anspruch auf Behandlung nach dem Stand der Wissenschaft. Sozialrechtlich sind jedoch die Budgets einzuhalten. Kein anderer Berufsstand unterliegt einem derartigen Spannungsfeld. Von der Politik allein gelassen, dem Patienten jedoch ethisch verpflichtet halten viele Kollegen diesen Konflikt nicht aus. So berichtete die FAZ am 13.09.2007 „Jeder zweite Arzt will nicht mehr in der Klinik arbeiten“. Zudem werden den Beschäftigten im Krankenhaus im Falle einer drohenden Insolvenz erhebliche Gehaltseinbußen zugemutet, wie dies bei den Horst-Schmidt-Kliniken in Wiesbaden oder den Städtischen Kliniken in Dortmund der Fall war. Die Kommunen fühlen sich offensichtlich nicht mehr an den Artikel 20 des Grundgesetzes gebunden, in dem das Sozialstaatsprinzip als Basis der unverrückbaren Verantwortung des Staates für die Versorgung der Bevölkerung mit Krankenhausleistungen festgeschrieben wurde. Sie muten vielmehr den im Krankenhaus Tätigen, die ohnehin durch ihr Engagement rund um die Uhr die Versorgung der Bevölkerung sicherstellen, einen zusätzlichen individuellen Beitrag zur Sanierung des Krankenhauswesens zu. Dem Krankenhaus wird dabei offensichtlich ein weniger wichtiger Stellenwert zugewiesen als den städtischen Opernhäusern oder Schwimmbädern, die im Regelfall defizitär sind und durch Beiträge aus der Kommune in ihrer Existenz gestützt werden müssen. Dass die Gesellschaft für ein funktionstüchtiges Gesundheitswesen nicht bereit ist zu zahlen, sollte jedoch nicht auf dem Rücken der in diesem System Engagierten ausgefochten werden.

Für die Ärzte kann dieses inakzeptable Spannungsfeld zwischen Humanität und Markt nur aufgelöst werden durch eine gesellschaftliche Festlegung der Ziele und der Grenzen ärztlicher Behandlung. Es ist vollkommen unverständlich, dass die Ziele des ärztlichen Handelns nicht von der Gesellschaft definiert worden sind. Handelt es sich um die Wiederherstellung der Arbeitsfähigkeit, Gesundheit im Sinne der WHO-Definition, ein längeres Leben, Leidensminderung oder nur um Behandlung allein der akuten Komplikationen? Auch die Grenzen des finanziell Machbaren muss die Gesellschaft definieren und dies nicht nur am Lebensende. Hierbei handelt es sich im Kern um die Definition der Regeln des sog. geregelten Gesundheitsmarktes. Für den Fall, dass nicht alle Patienten mehr am medizinischen Fortschritt teilnehmen können muss eine Transparenz der Allokationsentscheidung herbeigeführt werden. Dies ist in der Organtransplantation bei der ein Mangel an Spenderorganen verteilt werden muß, weitgehend realisiert. Nur durch diese Festlegungen werden ärztliche Sparmaßnahmen gesellschaftlich legitimiert und eine Auflösung der Humanität versus Markt Konflikte ließe sich erkennen.

Lassen Sie mich zum Schluss festhalten, dass der ärztliche Stand in erster Linie dem individuellen Patienten gegenüber verpflichtet ist. Ihnen gilt im Mikrokosmos der Arzt-Patienten-Beziehung seine besondere Aufmerksamkeit. Die vom Geist der Humanität geprägte ärztliche Berufsethik hat der Ärzteschaft Vertrauen und Ansehen in der Gesellschaft verschafft. Nunmehr ist der Arzt der Fremdbestimmung durch staatliche Eingriffe, Preisdiktat und sozialen Wettbewerb ausgesetzt. Er wird bedrängt, die Rolle des Erfüllungsgehilfen fremden Willens zu übernehmen. Der Arzt als Anwalt des Staates oder der Krankenkassen kann jedoch nicht gleichzeitig Anwalt des Patienten sein. Der Konflikt zwischen Humanität und Markt im Mikrokosmos der Arzt-Patienten-Beziehung ist nur auflösbar durch transparent definierte Regeln der Gesellschaft.

Bei der Grenzziehung ärztlicher Behandlung muss die Gesellschaft zudem aufpassen, dass die heutige betriebswirtschaftlich orientierte Diskussion nicht zu den gleichen Konsequenzen führt, wie dies nach der Katastrophe des I. Weltkrieges in Deutschland der Fall war. Mit volkswirtschaftlichen Argumenten stellten seinerzeit der Psychiater Alfred Hoche und der Jurist Karl Binding 1920 in ihrem Buch „Von der Freigabe der Vernichtung lebensunwerten Lebens“ das Lebensrecht von „Ballastexistenzen“ in Frage. Die politischen Folgen im NS-Reich waren verheerend. Heute sind es betriebswirtschaftliche Zwänge die dazu führen, dass der kostengünstigere Anbieter sich durchsetzen soll und muss. Wie vor etwa 100 Jahren werden bestimmte Patientengruppen, etwa der „teure“ Patient mit einer seltenen Erkrankung oder der Patient mit erheblicher Comorbidität und letztlich oder auch der Mensch am Lebensende zu wirtschaftlich uninteressanten Größen und zu einer finanziellen Belastung. Betriebswirtschaftliche Zwänge führen heute dazu, dass Krankenhäuser und niedergelassene Ärzte die Behandlung dieser „teuren“ Patienten durch Verlegungen oder Überweisungen zu „delegieren“ versuchen. Derartige „individuelle“ Lösungen unterscheiden sich nur begrenzt von den volkswirtschaftlich orientierten „Gruppenlösungen“ der Vergangenheit. Klaus Henning Wijkmarks nimmt dies für die Patienten am Lebensende in seinem bereits 1973 geschriebenem Buch „Der moderne Tod“ vorweg und beschreibt dort das Ende der Humanität. Auch wir werden erkennen müssen dass der jetzt eingeschlagene Weg bereits heute an humanitäre Grenzen stößt.




Ausschreibung Wissenschaftspreis 2017:


Wissenschaftspreis 2017
Ausschreibung
(PDF-Download)


Fortbildungen zu Leitlinien in der Inneren Medizin

Steigende Qualitätsanforderungen stellen für Ärztinnen und Ärzte eine große Herausforderung dar. Eine Antwort auf diese Herausforderung... mehr

 

Stiftung DHD
(Der herzkranke Diabetiker)